病历书写及病程记录书写示例病例1入院记录住院号：200552姓名：李旺锋性别：女年龄：8个月民族：汉籍贯：湖南住址：广州昌岗路怀德大街13号电话：00000入院日期：2003年1月1日病历申述者：病儿母亲病理可靠度：可靠代主诉：误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史：患儿昨天下午3时许，误咽花生米后突发阵发性呛咳，呼吸困难。当时咳嗽剧烈，面色及口唇发紫，咳嗽持续约2分钟后缓解，面色由紫变红。夜间睡眠时，其母发现其呼吸音较粗。今来我院急诊，给予作胸片检查，报告诊断意见：考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞。即以"支气管异物"收入院。发病以来患儿无发热，畏纳尚好，二便正常。爱过去史：否认有肝炎及结核病史。否认有药物过敏史及输血史。个人史：第一胎，足月顺产，出生时无窒息缺氧史，无食物中毒史。家族史：否认有精神病，遗传病及传染病家族史。体格检查：T36.6℃，P130次/分R28次/分体重：10KG神情，营养良好，自动体位头颅大小适中，双瞳孔等圆等大，对光反射存在皮肤，巩膜无黄染，全身前表淋巴结无触及颈软，气管居中，近距离可闻粗糙呼吸音，略有气促右肺呼吸音粗，可闻干罗音，左肺呼吸音明显减弱心率130次/分，律整腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常四肢脊柱无畸形，生理反射存在，未引出病理反射耳鼻咽喉科检查：双耳廓无畸形。耳道洁，鼓膜完整，无充血，无穿孔鼻粘膜稍红，双鼻道干净，未见分泌物咽无充血，扁桃体I度大鼻咽下咽未查初步诊断：支气管异物(左，花生)治疗措施：1.注意呼吸情况，密切观察生命体征2.积极抗感染治疗3.行常规检查4.做好支气管镜检查的准备诊断依据：1.右明显异物误咽史2.阵发性呛咳及呼吸困难3.检查：左肺呼吸音减弱4.胸片检查诊断提示：透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞鉴别诊断：1.急性支气管炎2.支气管哮喘3.食管异物2003-1-2术后记录患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查，手术顺利。术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒。术后送恢复室，清醒后返病房。现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况。详情