1.患者姓名：XXX2.病区床号：X3.住院病历号：XXX4.患者籍贯：＿省＿市＿县5.性别：6.住址：7.年龄：8.工作单位：9.婚姻状况：10.入院日期：年月日时11.民族：12.病史采集日期：年月日时13.职业：14.病史陈述者关系：15.病史可靠程度：16.过敏史：17.记录日期：年月日时18.主诉：（不超过20个字）19.现病史：20.既往史：21.个人史：22.月经史：23.家族史：24.婚育史：25.体格检查：26.签名：27.日期：年月日28.病历真实性认定：病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，但不是唯一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。详情