1、委托人：（父或母的姓名），身份证号码：（身份证号码），联系电话：（联系电话），住址：（住址）。2、二胎监护人：（指定的监护人姓名），身份证号码：（身份证号码），联系电话：（联系电话），住址：（住址）。3、我（父或母的姓名）作为（二胎）的法定监护人，现委托（二胎监护人的姓名）作为（二胎）的委托监护人，对（二胎）负责照顾和监护。在以下情况下，（二胎监护人的姓名）有权代替我行使（二胎）的监护职责：1、我因疾病或其他原因不能履行监护职责。2、我因出差或其他原因需要暂时离开（二胎）且无法照顾（二胎）。3、我因不可抗拒的原因导致无法履行监护职责。4、其他我认为需要（二胎监护人的姓名）履行监护职责的情况。4、（二胎监护人的姓名）在代理监护期间，有权代表我与（二胎）相关的医疗机构、幼儿园、学校等相关部门签署相关文件或协议，并代为支付（二胎）相关的医疗费用、学费、生活费等。在代理监护期间，（二胎监护人的姓名）有义务保障（二胎）身心健康和安全，并妥善管理（二胎）的财产。5、本委托书自签署之日起生效，有效期至（二胎）年满18周岁。若需要延长委托期限或更改委托内容，需双方当事人协商一致并签署相关文件。如因委托人原因需解除委托合同，需提前三十天书面通知另一方。