法律分析：1、离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单原件1份；

2、离休统筹人员医疗费用手工报销申报表原件2份；

3、收费票据原件1份；

4、住院费用结算单原件1份；

5、出院诊断证明原件1份；

6、医疗保险费用全额结账证明原件1份异地费用除外；

7、医疗保险转诊单原件1份仅限医院转诊时提供；

有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料；

急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用的，另需提供

8、门诊收费票据、费用明细、医保处方原件急诊留观、门诊特殊病、家庭病床费用可提供门诊发票、处方及明细，其他材料同普通住院费用

急诊入院的，另需提供

9、急诊证明原件1份仅限急诊入院提供

未发卡、卡丢失补办的，另需提供

10、社会保障卡发行回执单或新发与补社会保障卡证明或北京市社会保障卡业务回执单复印件1份材料三选一

外伤导致的医疗费用，另需提供

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。